Historia clínica dental: las diez secciones, explicadas.
El Formato 1 estomatológico se estructura con base en la NOM-004 y la NOM-013. Esto es lo que lleva cada sección y lo que suele quedarse fuera al llenarla.
Sirve para armar tu propio formato en papel o para revisar el que ya usas.
Qué va en cada sección
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Ficha de identificación
Nombre completo, fecha de nacimiento, sexo, CURP, domicilio, teléfono y contacto de emergencia. Para menores, los datos de quien ejerce la patria potestad o la tutela. - 02
Motivo de la consulta
En palabras del paciente, entre comillas si hace falta. Es lo primero que se lee al reabrir el expediente meses después. - 03
Antecedentes heredofamiliares
Padecimientos relevantes de padres, hermanos y abuelos: diabetes, hipertensión, cardiopatías, cáncer, discrasias sanguíneas. - 04
Antecedentes personales patológicos
Enfermedades diagnosticadas, cirugías, hospitalizaciones, transfusiones, alergias y medicación actual. Aquí es donde se detecta lo que contraindica un procedimiento. - 05
Antecedentes personales no patológicos
Higiene, alimentación, hábitos como tabaco, alcohol o bruxismo, y los auxiliares de higiene bucal que usa. - 06
Padecimiento actual
Desde cuándo, cómo empezó, cómo ha evolucionado, qué lo mejora y qué lo empeora. - 07
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Cardiovascular, respiratorio, digestivo, endocrino, nervioso y demás. Es el que más se omite y el que más problemas evita. - 08
Exploración física y bucal
Signos vitales, habitus exterior, exploración extraoral e intraoral, y aquí es donde entra el odontograma con los hallazgos por diente y por cara. - 09
Auxiliares de diagnóstico
Radiografías, estudios de laboratorio y de gabinete solicitados, con su interpretación. - 10
Diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento
El diagnóstico, el pronóstico y el plan propuesto, con la firma de quien atiende y la del paciente, que es lo que acredita que se le explicó.
La sección que más se deja en blanco es la que detecta lo que puede contraindicar la anestesia.
El interrogatorio por sistemas no está en el formato para llenar espacio: es donde aparece lo que puede contraindicar la anestesia o un procedimiento. Por eso encabeza la lista de errores de abajo.
Cinco errores que se repiten
- Dejar el interrogatorio por sistemas en blanco. Es la sección que detecta lo que puede contraindicar la anestesia o un procedimiento.
- Anotar «ninguna» en alergias sin preguntar. No es lo mismo que el paciente niegue alergias a que no las conozca, y esa diferencia importa.
- No fechar las notas. Una nota sin fecha, sin hora y sin firma no cumple con lo que pide la norma.
- Corregir sobre lo escrito. Lo que procede es una nota aclaratoria, no tachar ni sobrescribir.
- Guardar el consentimiento aparte. Forma parte del expediente del paciente, no de otra carpeta.
Preguntas sobre la historia clínica
¿Cuánto tiempo debo conservar la historia clínica?
Al menos cinco años a partir del último acto médico, según la NOM-004. Conservarla implica poder consultarla y reproducirla, no sólo tenerla guardada en algún lado.
¿La historia clínica se llena una sola vez?
Se integra en la primera consulta y se actualiza. Lo que sucede después va en las notas de evolución, una por cada atención, con su fecha, su hora y la firma de quien atendió.
¿Puede llenarla la asistente?
Los datos de identificación sí. El interrogatorio, la exploración y el diagnóstico corresponden al profesional que atiende, y es su firma la que va en el documento.
¿Necesito la firma del paciente?
Sí. La firma del paciente acredita que los datos que proporcionó son veraces y que se le explicó el plan de tratamiento. En menores de edad firma quien ejerce la patria potestad o la tutela.
¿Sirve una historia clínica médica general para odontología?
Le falta lo específico: el odontograma, la exploración intraoral detallada y el plan de tratamiento por pieza. La NOM-013 es la que fija esos requisitos para la atención bucal.
La siguiente historia clínica puede llenarse sola.
Datos precargados, secciones guiadas, odontograma dentro y PDF sellado al firmar. 14 días gratis, sin tarjeta.
14 días gratis · Sin tarjeta · Sin plazo forzoso